Боль в животе: что необходимо знать семейному врачу

И.Г.Палий, С.В.Заика
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова

Статья посвящена проблеме абдоминальной боли в практике семейного врача. Рассмотрены основные причины и механизмы возникновения, клинические проявления, алгоритм диагностики и тактика лечения. Детально освящены механизмы возникновения спазма гладкой мускулатуры пищеварительного тракта (ПТ), роль различных факторов, в частности, серотонина в этом. Рассмотрены преимущества и недостатки различных миотропных спазмолитиков. Представлены преимущества селективного блокатора 5-НТ1а рецепторов серотонина – альверина цитрата в лечении спазма гладкой мускулатуры кишечника. Проведен анализ результатов использования комбинации альверина цитрат/симетикон, как при гипертонической и гиперкинетической дискинезии верхних отделов ПТ (включая билиарные протоки и сфинктер Одди), так и при гипертонической и гиперкинетической дискинезии нижних отделов ПТ.

Ключевые слова: боль в животе, диагностика боли в животе, миотропные спазмолитики, селективный блокатор 5-НТ1а рецепторов серотонина, альверина цитрат, симетикон, метеоспазмил.

Боль в животе является достаточно распространенным симптомом, который заставляет пациентов обращаться как к семейному врачу, так и в больницы скорой медицинской помощи. Это зафиксировали, проведенные в Соединенных Штатах Америки, статистические опросы населения на предмет степени тяжести и распространения симптомов, характеризующих заболевания органов пищеварения [24, 37]. Кроме того, боль в животе, будучи ведущим симптомом среди нарушений органов пищеварения в США, с 2009 года вышла на второе место среди наиболее распространенных симптомов во время амбулаторных визитов.

.

В социологических исследованиях, проведенных в Великобритании, установлено, что 25% населения отмечает периодическую боль в животе. Наличие боли в животе у 20% пациентов с этим симптомом, являются причиной направления их на выполнение как верхней эндоскопии, так и колоноскопии [27].

 Боль в животе является типичным симптомом как для органических поражений органов пищеварения, так и для функциональных заболеваний пищеварительного тракта (ПТ). Распространенность функциональных заболеваний среди населения составляет 15–25%. При этом боль в животе является наиболее частым и наиболее тяжелым симптомом для лечения функциональных заболеваний органов пищеварения, которая ежегодно требует значительных финансовых расходов около $16,6 млрд в США и 28,4 млрд евро в Европе [21, 31].

Таким образом, боль в животе является ведущим симптомом, который свидетельствует о наличии органической патологии или функциональных расстройствах органов пищеварения, и независимо от причины является актуальной проблемой как для врачей общей практики – семейной медицины, так и гастроэнтерологов, и хирургов.

Для понимания причин возникновения боли в животе необходимо рассмотреть физиологические особенности иннервации ПТ и факторов, которые к этому приводят.

     Следует отметить, что в формировании боли в животе берут участие два типа рецепторов: висцеральные болевые рецепторы и окончания чувствительных нервных волокон, раздражение которых вызывает формирование ноцицептивной или невропаческой боли соответственно.

Висцеральные болевые рецепторы делят на три типа [11]:

• высокопороговые механорецепторы – реагируют только на значительный стимул, которым, например, является  мышечный спазм;

• ноцирецепторы «интенсивности» – реагируют на незначительные раздражители, они являются теми пусковыми факторами, которые могут стать триггерами возникновения мышечного спазма;

• «немые» ноцирецепторы – активируются только при  повреждении тех тканей, на которых они расположены.

 Слизистая оболочка желудка и кишечника не содержит болевых рецепторов и потому не реагирует на раздражители. В связи с этим при выполнении биопсии ПТ пациенты не испытывают боли.

Болевые рецепторы, иннервирующие полые органы, расположены в мышечной стенке. Учитывая приведенное выше следует отметить, что стимулом для раздражения болевых рецепторов полых органов будет их растяжение (например, при метеоризме) или интенсивное спастическое сокращение мышечного слоя (желчная колика, кишечная колика), или непосредственное воздействие раздражителя (например, хлористоводородная кислота) на нервные окончания, расположенные на дне язвенного дефекта [4, 5].

Болевые рецепторы, подобные к болевым рецепторам полых органов, размещены в капсулах паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки). Для возникновения их раздражение должно произойти быстрое растяжение капсулы (например, увеличение печени при остром вирусном гепатите или тромбоз селезеночной вены). Тогда как при медленном растяжении происходит адаптация рецепторов и соответствующего болевого ощущения не возникает.

Кроме указанного выше, болевую чувствительность имеют брижейка и париетальная брюшина, тогда как висцеральная брюшина и большой сальник такой иннервации лишены.

Отдельно следует отметить, что снижению порога чувствительности болевых рецепторов могут способствовать разнообразные биологически активные вещества и медиаторы, выделяемые при воспалении (серотонин, гистамин, лейкотриены и простагландины) [4, 6].

Существует ряд этиологических факторов, которые могут вызвать боль в животе. В частности, ишемия органов брюшной полости также будет приводить к возникновению боли в животе за счет повышения концентрации тканевых метаболитов в участке чувствительных окончаний, где он возник.

Болевые рецепторы имеет также и адвентиция больших сосудов, которые реагируют на растяжение самого сосуда, что и проявляется болью, например, в случае возникновения аневризмы аорты брюшного отдела.

Необходимо помнить, что боли в животе могут возникать при непосредственном прорастании опухолями брюшной полости чувствительных окончаний нервных волокон, раздражение которых будет вызывать формирование соответствующей невропатической боли [5, 11].

В зависимости от ведущего патофизиологического механизма возникновения и особенностей действия повреждающего фактора выделяют 4 основных типа боли в животе:

• висцеральная;

• париетальная (соматическая);

• иррадиирующая;

• психогенная [4, 10, 38].

 Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов, связанных с патологией органов брюшной полости и проводится симпатичной нервной системой. Пусковыми факторами для возникновения этого типа боли являются: быстрое повышение давления в полом органе и растяжение его стенки (наиболее частая причина) или спазм участка органа, растяжение капсулы паренхиматозного органа, растяжение брыжейки и сосудистые нарушения.

Клинические проявления: в случаях преобладания гипертонической и гиперкинетической дискинезии полого органа (не осложненная пептическая язва, желчная колика, синдром раздраженного кишечника, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, функциональные нарушения сфинктера Одди), характер боли может быть острым, тупым, схваткообразным или жгучим. По локализации разлитая, неопределенная, чаще по срединной линии. Продолжается такая боль от нескольких минут до месяцев. Может иметь определенную ритмичность, связанную с потреблением еды, суточным ритмом, актом дефекации. При пальпации отмечается болезненность в месте локализации боли. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

При гипомоторной дискинезии полого органа (гастродуоденостаз, гипомоторная дискинезия кишечника, функциональные нарушения желчного пузыря по гипомоторному типу) наблюдается давящая, тупая, монотонная боль. По локализации разлитая, неопределенная, чаще по срединной линии. Продолжительность боли – от недель до месяцев. Ритмичность отсутствует. Во время пальпации отмечается болезненность в месте локализации. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

При растяжении капсулы или брыжейки полого органа (острый панкреатит, поражение лимфатических узлов, острый гепатит, опухоли органов брюшной полости) наблюдается острая, колющая, режущая, кинжальная боль. Локализация чаще разлита, однако может отвечать проекции полого органа. По продолжительности – от недель до месяцев. Может иметь определенную ритмичность, усиливающуюся во время физической нагрузки, изменении положения тела, в ночные часы. Во время пальпации отмечается болезненность в пораженном органе. Отсутствуют симптомы раздражения брюшины.

Париетальная (соматическая) боль возникает при раздражениинии париентального листа брюшины. Возникновение этого типа боли связано с повреждением брюшной стенки и/или брюшины (перфорация желудка или кишечника, деструктивный холецистит, перитонит, опухоли с поражением париентального листа брюшины).

Клинические проявления: характер боли острый, кинжальный, интенсивный. Локализация от точечной, в месте поражения органа, к распространенной (зависит от площади поражения брюшины). Боль постоянная без любой ритмичности. Наблюдаются симптомы раздражения брюшины.

Иррадиирующая боль наблюдается в разных участках, удаленных от патологического очага (прохождение камня по мочеточнику или ущемление тонкой/толстой кишки), а также при заболеваниях, которые не связаны с брюшной полостью (нижнедолевая пневмония или абдоминальная форма инфаркта миокарда). При таком типе боли болевые ощущения передаются на центральные пути афферентных нейронов, таким образом возникает картина боли в тех или иных участках живота.

Психогенная боль возникает при отсутствии висцеральных или соматических причин, или последние играют роль пускового фактора. Особая роль в возникновении этого состояния принадлежит  депрессии, которая имеет скрытое течение.

Клинические проявления: характерными признаками такой формы боли  есть длительность, монотонность, диффузный характер, а также сочетание с болью других локализаций: боль в спине, головная боль, боль во всем теле. Наблюдается высокая эффективность антидепрессантов (особенно ингибиторов обратного захвата серотонина). Следует отметить, что психогенная боль прекращается во время сна больного и снова возникает после пробуждения[2].

Проводя диагностический поиск причин возникновения боли в животе, врачи общей практики – семейной медицины, врачи скорой медицинской помощи и гастроэнтерологи должны помнить патофизиологические механизмы ее возникновения и соответствующие клинические проявления.

Кроме того, обследуя пациента с болью в животе, необходимо учитывать прогностическое значение разных типов боли для опасности жизни больного в ближайшей перспективе, исключая в первую очередь у каждого конкретного пациента те факторы, которые могут быть причиной возникновения париетальной (соматической) и иррадиирующей боли.

При париетальной (соматической) боли в большинстве случаев характерно наличие симптомов раздражения брюшины, а при перфорации полого органа наблюдается исчезновение тупого перкуторного звука над проекцией печени (свидетельствует о наличии свободного газа в брюшной полости). Кроме указанных выше симптомов при париетальном механизме возникновения боли в животе, как правило, наблюдаются изменение общего состояния пациента в виде профузного холодного потоотделения, тахикардии и гипотонии.

Для диагностики иррадиирующей боли в животе всем больным с соответствующими симптомами, независимо от их общего состояния, необходимо провести: рентгенографию органов грудной клетки (исключаем нижнедолевую пневмонию и аневризму аорты грудного отдела), электрокардиографию (исключаем абдоминальную форму инфаркта миокарда) и общий анализ мочи (исключаем патологию почек).

N.B.! В случае выявления причин, вызвавших возникновение у больного париетальной (соматической ) или иррадиирующей боли, пациента необходимо направить на лечение в отделение соответствующего профиля [11].

При обследовании пациентов с висцеральным механизмом боли в животе, анализируя их симптомы и планируя обследование, необходимо учитывать наличие или отсутствие симптомов опасности («красных флажков»).

К симптомам опасности «красные флажки» принадлежат: дисфагия и одинофагия, немотивированное похудение, тошнота и рвота, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, кровь в стуле, симптомы подострой кишечной непроходимости, возраст больных после 40 лет, анемия, увеличение СОЭ и лейкоцитоз [6, 7].

N.B.! В случае обнаружения симптомов «красных флажков» пациенты с болью в животе должны обязательно пройти инструментальные исследования в зависимости от локализации симптомов. При симптомах, свидетельствующих о поражении верхних отделов ПТ, выполняют верхнюю эндоскопию, а при наличии симптомов поражения толстой кишки – колоноскопию [6, 7].

Лечебная тактика при висцеральном механизме боли в животе будет строиться в зависимости от того, какие поражения (органические или функциональные) диагностированы у пациента, какие виды нарушения моторки ПТ преобладают при этом.

 Так, например, при гипомоторной дискинезии полых органов ПТ нужно использовать прокинетики разных групп.

Однако более частым функциональным нарушением, в том числе и у больных с органической патологией органов пищеварения, есть гипертоническая и гиперкинетическая дискинезия полых органов ПТ. Спастическая дискинезия гладкой мускулатуры вызывает увеличение внутрипросветного давления и, как следствие, нарушение нормальной перистальтики, что создает предпосылки для возникновения боли и диспепсических расстройств (запор, метеоризм, изжога, отрыжка, тошнота, иногда рвота). При этом интенсивность боли и тяжесть диспептических нарушений пропорциональна скорости нарастания и высоте давления в полом органе[11].

Среди больных, обращающихся как к врачам общей практики-семейной медицины, так и к гастроэнтерологам, около 50% имеют симптомы, обусловленные гипермоторной, и в первую очередь спастической дискинезией гладкой мускулатуры ПТ. Классическим примером такой ситуации может служить синдром раздраженной толстой кишки, а для билиарной системы – функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди [21, 22].

Отдельно следует отметить роль газообразования в патогенезе возникновения болевого синдрома. Известно, что в результате жизнедеятельности микроорганизмов в просвете тонкой и толстой кишки постоянно появляется определенное количество газов. С физиологической точки зрения, образованные газы являются природными стимуляторами сокращения гладких мышц кишечника и формирования перистальтической волны, результатом которой является акт дефекации и отхождение избытка газов.

Однако в патологических условиях мышечного спазма кишка теряет нормальную перистальтическую активность, что приводит к уменьшению отхождения газов, в то время как их образование продолжается, увеличивая таким образом внутрипросветное давление. Возникает определенный «ложный круг» и, как результат — увеличение боли, увеличение метеоризма и выраженное вздутие живота [5, 6].

Учитывая приведенные выше данные, для симптоматического и патогенетического лечения висцеральной боли с преобладанием гипертонической и гиперкинетической дискинезии полостного органа целесообразно использовать препараты, которые блокируют сокращение гладких мышц полых органов ПТ, снимают спазм и уменьшают боли в животе [1].

Перед определением оптимального препарата для лечения  спазма гладкой мускулатуры полых органов ПТ, целесообразно рассмотреть механизм сокращения мышечных волокон. Известно, что сократительная функция мышечного волокна находится в прямой зависимости от концентрации цитозольного Са2+. Кроме того, главным условием, необходимым для сокращения мышечного волокна, есть высокая активность фосфодиэстераза, которая принимает участие в расщеплении цАМФ и обеспечивает энергией процессы соединения актина и миозина. Транспорт ионов кальция обеспечивается через специальные кальциевые канали. В целом, в регуляции сокращения мышечного волокна участвуют ацетилхолин, норадреналин, серотонин, холецистокинин, мотилин, m, d и k-опиатные рецепторы миоцитов.

Среди всех гуморальных регуляторов кишечной перистальтики выделяют серотонин или 5 гидрокситриптофан (5-НТ). Он хорошо изучен современной наукой касательно влияния на кишечную моторику и секрецию через центральные и периферические нейромедиаторные пути[19]. Серотонин принадлежит к моноаминовым нейромедиаторам, он является главным посредником в физиологии психического состояния и настроения, а также одним из регуляторов функции сосудов и моторики органов пищеварения. Наибольшее содержание 5-НТ наблюдается в тромбоцитах, ПТ и центральной нервной системе. Он синтезируется в ПТ и сохраняется в энтерохромафинных клетках (90%), в нейронах кишечника (10%) [14].

Серотонин реализует свою активность путем активации серотониновых (5-НТ) рецепторов. Выделяют 7 основных видов 5-НТ рецепторов, среди которых 5 находятся в ТТ (5-НТ1, 5-НТ2, 5-НТ3, 5-НТ4, 5-НТ7). Каждый класс еще несколько подклассов (5-HTR1A, 5-HTR1B, 5-HTR1D, 5-HTR1E, 5-HTR1F, 5-HTR2A, 5-HTR2B и 5-HTR2C) [20, 28]. Среди них около 80% от общего количества 5-НТ рецепторов пребывают в энтерохромафинных клетках. Следует отметить, что синтез и депонирование серотонина происходит также в энтерохромафинных клетках (90%) и еще 10% – в нейронах кишечника [15, 35].

 Сигналом для высвобождения серотонина из депо является ответ на химическое и механическое раздражение слизистой оболочки кишечника (потребление пищи или изменение давления в кишке). Из энтерохромафинных клеток серотонин выделяется в кровь, а затем попадает в просвет кишки и всасывается ее стенками[29]. Он стимулирует круговые и продольные мышцы желудка, двенадцатиперстной, полой и подвздошной кишок. В частности, в тонкой кишке серотонин стимулирует сокращение циркулярных мышц в течение первой манометрической фазы, что в дальнейшем активирует быстрые моторные комплексы и запускает перистальтику всего кишечника [30, 32].

В толстой кишке серотонин стимулирует подвижность на протяжении всей длины кишки, вызывая фазовые сокращения [17].

Кроме того, во время освобождения серотонина из энтерохромафинных клеток дополнительно происходит активация вагусных рефлексов: перистальтических, секреторных, сосудорасширяющих [13].

Таким образом, достичь миорелаксации гладких мышц органов пищеварения можно путем блокирования рецепторов и каналов, отвечающих за транспорт ионов Na+ и Ca2+, или же за счет блокировки активности 5-НТ рецепторов серотонина и фосфодиэстеразы. Классификация препаратов, которые влияют на тонус гладких мышц приведена в таблице [11].

Механизмы действия основных блокаторов гладких мышц полых органов ПТ

Следует отметить, что при блокировке одного рецептора или одного канала остается возможность активации сокращения гладкой мышцы путем активации других рецепторов или каналов. В то время как использование препаратов с несколькими механизмами действия будет усиливать терапевтический обезболивающий эффект, связанный со спазмом гладкой мускулатуры ПТ.

Учитывая значение серотонина в регуляции моторики органов пищеварения при лечении спазма гладкого мускулатуры желудка и кишечника целесообразно использовать блокаторы 5-НТ рецепторов серотонина.

Однако известен ряд проблем с использованием этой группы препаратов.

Во-первых, существует большое разнообразие типов и подтипов 5-НТ рецепторов, блокирование которых может вызвать помимо терапевтического эффекта еще и некоторые нежелательные явления.

Во-вторых, 5-НТ рецепторы расположены не только в ПТ, но и в головном и спинном мозге, сердце и сосудах. Неселективная  блокировка 5-НТ рецепторов, расположенных в этих органах, может привести к опасным побочным действиям и, даже, к летальным исходам.

Для более глубокого понимания особенностей действия блокаторов рецепторов серотонина, необходимо знать, как серотонин действует на рецепторы и какие физиологические эффекты при этом возникают. Степень участия в функциональной перистальтической активности ПТ разных 5-НТ рецепторов не одинакова. Так, 5-НТ1 обеспечивает 45% перистальтической активности, 5-НТ3 – 65% и 5-НТ4 – 85%, и 5НТ7 – 40%. Следует отметить, что блокирование 5-НТ3 и особенно 5-НТ4 подтипов серотониновых рецепторов будет приводить к глубокому угнетению моторики ПТ, снимать тонический спазм гладких мышц кишечника, уменьшать гиперальгезию и при этом не влиять на перистальтическую активность как желудка, так и кишечника [8].

Кроме органов пищеварения, 5-НТ рецепторы расположены в сердце. Так, в миокарде обнаружено 5-НТ4 тип рецепторов серотонина. Его стимуляция может спровоцировать фатальные аритмии. В венечных сосудах сердца верифицированы 5-НТ1В и 5-НТ2а. Чрезмерная их стимуляция может привести к провокации стенокардии Принцметала[34].

Практически все структуры головного и спинного мозга имеют 5-НТ1а, 5-НТ2а и 5-НТ2В, которые расположены в гиппокампе и миндалинах головного мозга. Активация 5-НТ1а рецепторов обеспечивает человеку регуляцию настроения, контроль терморегуляции, аппетита, полового поведения и центральной регуляции сердечно-сосудистой системы[16]. Таким образом, блокируя этот подтип рецепторов в головном мозге, мы можем спровоцировать возникновение депрессивных расстройств.

Поэтому селективные блокаторы 5-НТ1а рецепторов серотонина, которые используют в гастроэнтерологии, не должны проникать через гематоэнцефалический барьер.

Использование именно таких препаратов является наиболее целесообразным при лечении мышечного спазма гладкого мускулатуры органов пищеварения.

Среди препаратов из группы блокаторов 5-НТ рецепторов для лечения спастических расстройств ПТ следует выделить альверина цитрат – селективный блокатор 5-НТ1а рецепторов серотонина.

Альверина цитрат, кроме блокады 5-НТ1а рецепторов, блокирует вход кальция в миоцит гладкой мускулатуры полых органов ПТ. То есть, альверина цитрат имеет двойной механизм действия и, соответственно, усиленный спазмолитический эффект[12, 25].

В отличие от блокаторов Ca2+ каналов (пинавериума бромида, отилония бромида) альверина цитрат хорошо всасывается и эффективно проявляет спазмолитическое действие, как при гипертонической и гиперкинетической дискинезии верхних отделов ПТ (включая билиарные протоки и сфинктер Одди), так и при гипертонической и гиперкинетической дискинезии нижних отделов ПТ.

Следует подчеркнуть, что альверина цитрат не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Еще одним направлением воздействия на спазм гладкой мускулатуры полых органов ПТ является использование лекарственных препаратов, влияющих на газообразование и газовыделение. Поскольку эффективный вывод газов из просвета кишечника вызывает уменьшение внутрипросветного давления в нем, то таким образом уменьшается спазм кишки, а в дальнейшем и боль в животе.

К препаратам, влияющим на газовыделение, относится симметкон. Симетикон – это поверхностно-активное соединение, которое проявляет свойства пеногасителя: снижает поверхностное натяжение пузырей газа в ПТ, вызывая их разрыв. Газы, высвобождающиеся при разрыве пузырьков, поглощаются стенками кишечника или выводятся благодаря перистальтике, уменьшая таким образом содержание газов в кишечнике.

Кроме того, доказано, что симетикон уменьшает проницаемость кишечной стенки, таким образом предотвращая возможный развития воспаления в кишечной стенке. Этот механизм действия обеспечивает дополнительное анальгетическое действие симетикона [18].

Сочетание в одном препарате миотропонного спазмолитика — альверина цитрата и симеткона (вещество с поверхностно-активными свойствами), существенно улучшает эффективность лечения, как при гипертонической и гиперкинетической дискинезии верхних отделов ПТ (включая билиарные протоки и сфинктер Одди), так и при гипертонической и гиперкинетической дискинезии нижних отделов ПТ, не вызывая при этом побочных эффектов, как со стороны ПТ, так и со стороны других органов и систем организма. Профиль эффективности такой комбинации в целом сопоставим с профилем безопасности плацебо [9].

В целях оценки эффективности и безопасности такого сочетания проведен ряд клинических мультицентровых исследований.

В частности, в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, проведенном Т. Wittmann и соавторамы [39], вошли 412 пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки, которые отвечали критериям Римского консенсуса III (интенсивность боли в животе/дискомфорт составляли 60 мм по визуальной аналоговой шкале 0–100 мм). Пациентам произвольно назначали для употребления или альверина цитрата 60 мг с симетиконом 300 мг три раза в сутки, или плацебо курсом 4 недели.

Полный анализ включал 409 пациентов (71,4% женщин, средний возраст – 46,2±13,9 года). На 4 неделе группа альверина цитрат/симетикон имел более низкий показатель боли и дискомфорта в животе (медиана: 40 мм против 50 мм; р=0,047) и более высокий уровень ответа (46,8% против 34,3%, ОР=1,3; р=0,01), по сравнению с группой плацебо. Пациенты, получавшие альверина цитрат/симетикон, показали достоверное общее улучшение симптомов сравнительно с теми, кто получал плацебо (р=0,0001). Комбинация альверина цитрат/симетикон была значительно эффективнее, чем плацебо, при уменьшении боли или дискомфорта в животе у пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки.

Предыдущие побочные эффекты были сопоставимы в обеих группах. Помимо плацебо-сравнительных исследований эффективности комбинации альверина цитрат/симетикон проводили также сравнительные анализы с другими спазмолитическими препаратами.

Так, М.А. Martinez-Vazkuez с соавторами провели мета-анализ рандомизированных контролируемых клинических исследований  различных спазмолитиков для лечения пациентов с сидромом раздраженной толстой кишки. Исследуемые агентами были пинаверия бромид, мебеверин, отилоний, тримебутин, альверина цитрат, гиосцин, альверина цитрат/симетикон, пинаверия бромид/симетикон, феноверин и дицикломин. Всего в мета-анализ вошли 2585 пациентов.

Отилоний и комбинация альверин/симетикон привели к значительному общему улучшению, в то же время как комбинация пинаверий/симетикон демонстрировала только уменьшение вздутия живота. Все спазмолитики были более эффективными, чем плацебо, при лечении больных с синдромом раздраженной толстой кишки без каких-либо существенных побочных эффектов.

Добавление симетикона к альверину цитрату улучшает эффективность спазмолитической терапии, что продемонстрировано на примере комбинации альверина цитрат/симетикон [36].

Следует отметить, что для функциональных заболеваний кишечника характерно циклическое течение. В частности в исследованиях, проведенных P. Hungin и соавторами, установлено, что симптомы раздраженного кишечника беспокоят больных в среднем около 8 дней в месяц[33]. Подобные данные были получены в других, более длительных исследованиях, когда в течение 12 недельного наблюдения симптомы раздраженного кишечника наблюдались 7–33% времени от всего периода исследования[26]. Поэтому изучение эффективности кишечных спазмолитинов не только при постоянном употреблении, но и при лечении «по требованию», является целесообразным.

 Такие исследования для комбинации альверина цитрат/симетикона были проведены.

Так, в работе Р. Ducrotte с соавторами была использована тактика двух терапевтических стратегий лечения больных с синдромом раздраженной толстой кишки: альверина цитрат/симетикон «по требованию» или рутинное лечение, избранное врачом. Были обследованы 436 пациента (средний возраст – 54,4 года, женщин – 73,4% от всех обследованных). В группе альверина цитрат/симетикон было 222 больных, 214 пациентов получали рутинное лечение преимущественно другими спазмолитиками.

Через 6 мес улучшения качества жизни, уменьшения  тяжести заболевания и эффективность в уменьшении проявлений синдрома раздраженной толстой кишки было более выражено в группе с использованием альверина цитрат/симетикон «по требованию», чем в группе со стандартным лечением. Кроме того, показатели эффективности терапии комбинации альверина цитрат/симетикон «по требованию» косвенно увеличивались из-за достоверного уменьшения использования обезболивающих препаратов больными данной группы по сравнению с пациентами, получавшими стандартную терапию [23].

Таким образом, комбинация альверина цитрат/симетикон хорошо изучена и имеет достаточную доказательную базу, касательно использования в медицинской практике.

На фармацевтическом рынке Украины комбинация альверина цитрат/симетикон представлена ​​препаратом под названием Метеоспазмил фармацевтической компании Майоли Спиндлер (Франция), содержащий в своем составе 60 мг альверина цитрат и 300 мг симетикона. Форма выпуска — капсулы. Назначается по 1 капсуле 2-3 раза в день.

Выводы

Таким образом, боль в животе является распространенным симптомом, который заставляет пациентов обращаться как к семейному врачу, так и в больницу скорой медицинской помощи.     Знание патофизиологических механизмов возникновения боли в животе поможет практическим врачам быстро определяться с дифференциальным диагнозом и тактикой лечения пациентов с такими жалобами.

Комбинация альверина цитрат/симетикон (Метеоспазмил) в дозе 1 капсула 2–3 раза в сутки является высокоэффективным препаратом для лечения висцеральной боли с преобладанием гипертонической и гиперкинетической дискинезии полых органов пищеварительного тракта.

Комбинацию альверина цитрат/симетикон (Метеоспазмил) можно использовать как в случае длительного «курсового» лечения, так и при лечении «по требованию».

Сведения об авторах:

Палий Ирина Гордеевна – Винницкий национальный медицинский университет им. Н. И. Пирогова, 21018, г. Винница,

ул. Пирогова, 56. E

mail: prof.iryna@gmail.com.

Заика Сергей Владимирович – Винницкий национальный медицинский университет им. Н. И. Пирогова, 21018, г. Винница, ул. Пирогова, 56