Обзор статьи D.M. Brenner и B.E. Lacy «Спазмолитики при хронической абдоминальной боли» 2021
Хроническая абдоминальная боль (ХАБ) – это распространенный желудочно-кишечный симптом, сопровождающий ряд функциональных болезней пищеварительного тракта, в частности синдром раздраженного кишечника (СРК), функциональную диспепсию и синдром центрально опосредованной абдоминальной боли. Функциональные болезни пищеварительного тракта очень распространены и приводят к ухудшению качества жизни и увеличению использования ресурсов здравоохранения.
Рис. 1. Патогенетическая основа и лечение хронического абдоминальной боли
В развитии абдоминальной боли ведущую роль играют изменения моторной функции желудочно-кишечного тракта и висцеральной чувствительности, поэтому ХАБ преимущественно лечат с помощью спазмолитиков с разными механизмами действия (антихолинергическими/антимускариновыми средствами, ингибиторами кальциевых каналов, прямыми релаксантами гладких мышц) (рис. 1).
Целью данного обзора стала оценка эффективности и безопасности наиболее часто применяемых спазмолитиков:
альверина, дицикломина, гиосцина, гиосциамина, мебеверина, отилония, пинаверия и тримебутина (рис. 2).
Рис. 2. Механизм действия наиболее часто применяемых спазмолитиков
Авторами был произведен литературный поиск в базах данных PubMed и Embase с момента их основания до декабря 2020 г. К окончательному анализу было включено 28 исследований.
Рис. 2. Механизм действия наиболее часто применяемых спазмолитиков
Следует заметить, что сравнение вышеперечисленных фармакопрепаратов затруднено методологическими отличиями в исследованиях, разными профилями пациентов, разными дозами и длительностью лечение.
Кроме того, с течением времени определение и диагностические критерии СРК изменились, что затрудняет анализ исследований спазмолитиков. Римские критерии-IV уже не включают дискомфорт в животе как ведущий симптом, поскольку этот признак имеет неоднозначный характер и в некоторых языках не имеет подходящего терминологического соответствия. Продолжительность симптомов, необходима для диагностики СРК, выросла с ≥3 дней/мес. в Римских критериях; III до ≥1 дня/неделя в Римских условиях-IV. Кроме того, после публикации большинства проанализированных исследований Управление продовольствия и медикаментов США (FDA) опубликовало руководящие указания по определению ответа на лечение в клинических исследованиях СРК, поэтому следует отметить, что только одно из включенных в мета-анализ исследований соответствует этим руководящим указаниям.
Ингибиторы кальциевых каналов широко применяются для лечения ХАБ в Канаде и/или Мексике. Применению альверина было посвящено два рандомизированных плацебо-контролируемых исследования, включенны в настоящей мета-анализ. В одном из этих исследований было продемонстрировано достоверное уменьшение абдоминальной боли при СРК на фоне альверина в сочетании с симетиконом (60 мг/300 мг) по сравнению с плацебо. Профиль безопасности данной комбинации соответствовали профилю безопасности плацебо.
В другом исследовании через 12 недель наблюдалось сопоставимое уменьшение таких симптомов как абдоминальная боль и вздутие, а также улучшение общего самочувствия на фоне применения альверина в дозе 120 мг 2 г/сут и плацебо. Уменьшение боли в животе отметили 66% участников группы альверина и 58% участников группы плацебо. Для альверина тоже было выявлено более выраженное уменьшение частоты дефекаций, чем для плацебо. Снижение тяжести и частоты появления симптомов было отмечено у 51% и 49% участников группы альверина и только у 44% и 42% лиц группы плацебо, однако эти отличия не достигли уровня существенности, что, вероятно, обусловлено недостаточной продолжительностью исследования и мощным плацебо-эффектом всех видов лечения при СРК. По сравнению с плацебо в группе альверина. наблюдалась меньшая доля пациентов, отметивших ≥1 побочного эффекта.
Дицикломину было посвящено два исследования, в которых данный препарат уменьшал выраженность симптоматики СРК по сравнению с плацебо; в одном из них профиль безопасности дицикломина был сопоставим с плацебо, а в другом дицикломин вызывал достоверно больше побочных явлений (69% против 16%).
Прием гиосцина продолжительностью 4 недели – 3 месяца также превышал эффективность плацебо при лечении СРК, в то же время похож на гиосцин, гиосциамин не обеспечивал лучшего, чем плацебо, результата.
Эффективность мебеверина изучалась в двух рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях, в обоих из которых прием этого препарата (100 мг 4 г/сут в течение 16 недель и 135 мг 3 г/сут в течение 6 нед) не продемонстрировал преимущества над плацебо в уменьшении абдоминальной боли и вздутие живота.
Эффективность и безопасность отилония изучались в четырех исследованиях, у трех из которых этот препарат в дозе 40 мг 3 г/сут уменьшал частоту появления боли в животе по сравнению с плацебо, а в одном – не продемонстрировал никаких преимуществ.
Три из пяти исследований, посвященных пиноверию, были опубликованы в 1995 г. и демонстрировали способность этого средства уменьшать боль в животе при СРК. Более поздние исследования также получили положительные результаты, однако в одном из них пинаверий совмещали с симетиконом.
В четырех исследованиях тримебутина данные по уменьшению боли в животе и безопасности препарата были неоднозначными, хотя некоторые из испытаний продемонстрировали эффективность этого средства.
Вывод. Данные по применению спазмолитиков при функциональных заболеваниях пищеварительного тракта, включая СРК и функциональную диспепсию, являются ограниченными в силу особенностей проведенных исследований (небольших популяций участников, кратковременного лечения, гетерогенности конечных точек). Это обуславливает потребность в дальнейших исследованиях.
Brenner DM, Lacy BE. Antispasmodics for Chronic Abdominal Pain: Analysis of North American Treatment Options. Am J Gastroenterol. 2021;116(8):1587-1600. doi: 10.14309/ajg.0000000000001266.